DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法改革，醫(yī)院越卷虧得越多？

在劇場(chǎng)里，如果第一排有觀眾站起來(lái)了，后面的觀眾也要站起來(lái)才能看見(jiàn)舞臺(tái)上的表演。這種現(xiàn)象叫做“劇場(chǎng)效應(yīng)”。

如今，“劇場(chǎng)效應(yīng)”在醫(yī)療領(lǐng)域也越發(fā)常見(jiàn)。比如在支付方式改革中，DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法點(diǎn)值貶值現(xiàn)象在多地出現(xiàn)，愈發(fā)內(nèi)卷的醫(yī)院們陷入了工作量更大收入?yún)s減少的怪圈。

“去年DIP點(diǎn)值一分還能值9元，今年就變成了6元。”這是知名醫(yī)管專(zhuān)家仲崇海在自己文章里所舉的一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案例。

還有的三甲醫(yī)院，“前一年醫(yī)院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬(wàn)”，點(diǎn)值貶值是一個(gè)重要原因。

所謂點(diǎn)值，就是“單價(jià)”，即利用醫(yī)保資金中用于DIP/DRG住院報(bào)銷(xiāo)的部分，除以用DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法計(jì)算出的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院總服務(wù)量得到的。

然而，醫(yī)保資金籌款情況、異地就醫(yī)費(fèi)用、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用等使得分母降低，而搶工分、拼服務(wù)量等行為提高了分子。此消彼長(zhǎng)之下，點(diǎn)值貶值成了必然。

更令醫(yī)院頭疼的是，幾年下來(lái)，為了控制成本，他們已經(jīng)窮盡手段，“武器庫(kù)”里留存的精細(xì)化管理手段所剩無(wú)幾。

那么醫(yī)療支付方式改革的邊界在哪里?醫(yī)療質(zhì)量又如何保障?面對(duì)勢(shì)在必行的醫(yī)療支付方式改革，醫(yī)院們?cè)撊绾味冗^(guò)接下來(lái)的磨合期?

支付方式改革，點(diǎn)值貶值難題顯現(xiàn)

“前一年醫(yī)院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬(wàn)。”這是一家三甲醫(yī)院在進(jìn)行DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法改革時(shí)所面臨的困境。

當(dāng)?shù)馗母镆延袔啄陼r(shí)間，醫(yī)院對(duì)這套規(guī)則越來(lái)越熟悉，出院病例數(shù)、平均住院天數(shù)、住院次均費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)似乎都在朝良性方向發(fā)展，似乎只要沿著這套路走下去，“提升醫(yī)?；鹗褂眯剩?guī)范診療行為”的目標(biāo)就在不遠(yuǎn)處。

到了結(jié)算時(shí)，問(wèn)題出現(xiàn)了，醫(yī)院突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)保省了錢(qián)、患者省了錢(qián)，醫(yī)院卻成了輸家。

導(dǎo)致醫(yī)院虧損的原因當(dāng)然是復(fù)雜的，上述醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其虧損主要原因有三。首先是控制次均費(fèi)用導(dǎo)致基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)降低，也就是說(shuō)，單一病種的“工分”在減少;其次是，同病同價(jià)政策在逐漸消除不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病種價(jià)格的差異系數(shù)，這樣一來(lái)，大醫(yī)院不占優(yōu)勢(shì)。

最后的一個(gè)原因是——區(qū)域內(nèi)的點(diǎn)值“貶值”，也就是說(shuō)每一“工分”對(duì)應(yīng)的“單價(jià)”降低了。

尤其是“點(diǎn)值貶值”的這第三個(gè)原因，不僅廣泛存在，具有一定的共性，而且它就像“房間里的大象”，大家都知道它的存在，但卻很少有人主動(dòng)提出來(lái)。

“去年DIP點(diǎn)值一分還能值9元，今年就變成了6元。”在知名醫(yī)管專(zhuān)家仲崇海的一篇文章，中部某省的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就遇到了這種情況。

這意味著，假如某病種分值為100分，去年該病種醫(yī)保支付 900 元，今年就銳減到了600元。這減少的三分之一籌碼，可能就使得醫(yī)院的盈虧天平左右搖擺。以上述這家衛(wèi)生院為例，6元的點(diǎn)值單價(jià)，一個(gè)月毛收入為13萬(wàn)元，但醫(yī)院不包括水電費(fèi)的月支出起碼16萬(wàn)元。

點(diǎn)值波動(dòng)的情況不僅在年度間出現(xiàn)，就連在月度間也廣泛存在，經(jīng)常出現(xiàn)上半年結(jié)余五十萬(wàn)，年度清算卻虧損。

通常情況下，月度點(diǎn)值呈下降趨勢(shì)，如果在上半年進(jìn)行計(jì)算，可能尚處盈余狀態(tài)，等到年度結(jié)算時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不如此。以闌尾炎為例，上一個(gè)月和下一個(gè)月的費(fèi)用甚至都不一樣，“這讓醫(yī)生怎么看病?”

久而久之，醫(yī)院就很容易產(chǎn)生一種困惑，“幾年改革下來(lái)，控制成本、提升效率的手段都已經(jīng)用上了，已經(jīng)沒(méi)有更多精細(xì)化管理的手段了，那么醫(yī)療支付方式改革的邊界在哪里?醫(yī)療質(zhì)量又如何保障?”

如果點(diǎn)值持續(xù)貶值，醫(yī)院更難守住規(guī)范化診療的底線(xiàn)，代償心態(tài)之下，“高套”就容易成為醫(yī)院應(yīng)對(duì)此事的辦法。

某DIP試點(diǎn)城市醫(yī)保局工作人員講述了一個(gè)直觀的例子：“上次請(qǐng)一位大三甲醫(yī)院的科主任來(lái)給我們講課，雖然沒(méi)有明說(shuō)，但也講到哪個(gè)組分值更高，就要盡可能往這里靠。”

“‘高套’的多了，低分值的組就會(huì)逐漸消亡。”一位業(yè)內(nèi)人士介紹，某城市的病種在幾年間減少數(shù)千組，令人不解。

更重要的是，點(diǎn)值貶值需要至少兩年數(shù)據(jù)對(duì)比，至少改革開(kāi)展后兩年才能發(fā)現(xiàn)這種變化。而大部分地區(qū)的支付方式改革開(kāi)展時(shí)間尚短，還有些地方并未嚴(yán)格執(zhí)行DIP/DRG點(diǎn)數(shù)法。這意味著，隨著改革的推進(jìn)和擴(kuò)面，這種情況會(huì)越來(lái)越普遍。

分子難題：統(tǒng)籌基金要分多少給DIP/DRG改革?

DRG點(diǎn)數(shù)法對(duì)應(yīng)的就是每個(gè)點(diǎn)的價(jià)格，每一點(diǎn)值多少錢(qián)，DIP則是每一分的價(jià)格，每一分值多少錢(qián)。

實(shí)行DIP/DRG支付方式改革的地區(qū)，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲取點(diǎn)數(shù)/分值，然后醫(yī)保局根據(jù)本年度的醫(yī)院總點(diǎn)數(shù)/分值、點(diǎn)值等數(shù)據(jù)，給醫(yī)院結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)保資金，類(lèi)似一種“工分制”。

DRG點(diǎn)數(shù)法與DIP在方法學(xué)上相似，即病種點(diǎn)值(單價(jià))=醫(yī)?；鹩糜贒IP/DRG支付的費(fèi)用(總費(fèi)用)/該區(qū)域所有醫(yī)院的總分值(服務(wù)量)。

因此，點(diǎn)值大小其實(shí)是個(gè)簡(jiǎn)單的分?jǐn)?shù)問(wèn)題，理論上影響點(diǎn)值大小的是作為分子的“區(qū)域分配給DIP/DRGP改革的醫(yī)保額度”，和作為分母的“區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)的總點(diǎn)數(shù)/總分值”。

本著“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)?；驹瓌t，地方醫(yī)?；鸬闹С隼碚撋蠒?huì)隨著收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，不該出現(xiàn)可分配的資金變少、“蛋糕”變小的問(wèn)題。

但是，可用于DIP/DRG付費(fèi)的醫(yī)?；?，本身就是從區(qū)域醫(yī)保總額這塊大蛋糕中切出來(lái)的一部分，是扣除門(mén)診、異地就醫(yī)、住院醫(yī)保中不納入DIP/DRG的費(fèi)用以及風(fēng)險(xiǎn)備用金、區(qū)域調(diào)節(jié)金等各項(xiàng)醫(yī)保支出類(lèi)別之后的部分。

這也就意味著，由于一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)是可以預(yù)期的，自然會(huì)因?yàn)槠渌t(yī)保支出分走更多的部分，導(dǎo)致DIP/DRG分到的醫(yī)保蛋糕相對(duì)變小。在分母(總點(diǎn)數(shù)/總分值)不變的前提下，分子(區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度)變小，點(diǎn)值自然也會(huì)相應(yīng)變小，從而導(dǎo)致點(diǎn)值下降問(wèn)題的出現(xiàn)。

近期較為明顯的“競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手”，是異地就醫(yī)和門(mén)診統(tǒng)籌改革。

隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展或即將開(kāi)展DIP/DRG改革，但是異地就醫(yī)仍普遍是按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，其醫(yī)療費(fèi)用往往高于本地患者按DIP/DRG付費(fèi)的。尤其對(duì)于價(jià)格相對(duì)昂貴的手術(shù)費(fèi)用來(lái)講，異地就醫(yī)的患者的費(fèi)用往往會(huì)高出幾千元、乃至上萬(wàn)元。

另一方面，異地就醫(yī)越來(lái)越便捷，直接結(jié)算范圍也在擴(kuò)大，加上之后疫情后的醫(yī)療需求得到釋放，異地就醫(yī)人次開(kāi)始增加，占用的醫(yī)保費(fèi)用也在增加，這在一定程度上擠壓了DIP/DRG的總額預(yù)算資金，導(dǎo)致“此消彼長(zhǎng)”。

另一個(gè)“分子”層面的較為隱蔽的原因是，考慮到分值/點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值的設(shè)計(jì)，如果在改革推行之初就讓醫(yī)院明顯感知到收益受損的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有給到較為理想的預(yù)期，醫(yī)院恐怕不愿配合，改革將難以推進(jìn)。

因此在實(shí)行DIP/DRG過(guò)程中，地方醫(yī)保為了提高醫(yī)院的接受度，更有利于推進(jìn)支付方式改革，前期或多或少都會(huì)存在一定的“放水”行為，也就是將點(diǎn)值擬定的略高一些，讓醫(yī)院先“嘗嘗甜頭”。

因此，試點(diǎn)之初略帶水分的點(diǎn)值，最終會(huì)因?yàn)橛邢薜尼t(yī)保資金，逐漸回歸到應(yīng)有的水平，畢竟醫(yī)保基金的優(yōu)先側(cè)重只是一時(shí)的，政策是會(huì)隨著改革推進(jìn)不斷變化的。加之異地就醫(yī)和門(mén)診統(tǒng)籌等政策對(duì)醫(yī)?；鸬恼加妙~度增加，對(duì)“區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度”的影響更甚，短期內(nèi)顯現(xiàn)出較大的波動(dòng)。

但僅靠分子(區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保額度)的變化，很難實(shí)現(xiàn)類(lèi)似DIP點(diǎn)值從每分9元降至6元的較大降幅，畢竟異地就醫(yī)和門(mén)診統(tǒng)籌占用的醫(yī)保資金比例并不高。

關(guān)鍵在于，分母(總點(diǎn)數(shù)/總分值)也在同步發(fā)生著變化，甚至變化幅度要遠(yuǎn)大于分子的變化。

分母難題：悶頭狂奔的醫(yī)院們，正在“創(chuàng)造工分”

分母的“區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總點(diǎn)數(shù)/總分值” ，其實(shí)一定程度上代表了某地所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)總量。

正常情況下，某地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)總量變化不大，畢竟區(qū)域內(nèi)的常住人口相對(duì)固定、醫(yī)療資源相對(duì)固定，疾病譜的變化也沒(méi)有那么快，總點(diǎn)數(shù)/總分值的波動(dòng)相對(duì)較小。

但是，當(dāng)一個(gè)區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)院都在“沖量”，提高床位周轉(zhuǎn)、擴(kuò)建分院，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)量迅速擴(kuò)張，分母增速高于分子增速，“單價(jià)”降低，“工分”如果不變，醫(yī)院就會(huì)陷入“多干活收入?yún)s減少”的尷尬局面。

其實(shí)，DIP/DRG支付方式改革下醫(yī)院真正的“搶工分”行為是值得鼓勵(lì)的，是醫(yī)保想要實(shí)現(xiàn)的醫(yī)院之間出現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)。

但是，很多醫(yī)院誤解了“搶工分”的含義，做法嚴(yán)重變形，變成了“創(chuàng)造工分”——通過(guò)誘導(dǎo)醫(yī)療需求憑空制造了更多的點(diǎn)數(shù)/點(diǎn)值，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)的總點(diǎn)數(shù)/總分值大量增加，過(guò)度稀釋了醫(yī)保資金，點(diǎn)值下降明顯。

業(yè)內(nèi)人士也指出，部分醫(yī)院接受的DIP/DRG支付改革培訓(xùn)，講者的培訓(xùn)思路存在問(wèn)題，并非按照提升醫(yī)院管理水平的思路來(lái)做，而是將支付改革任務(wù)當(dāng)做“找bug”，試圖利用所謂的漏洞來(lái)尋求短期利益。醫(yī)院也誤認(rèn)為不擇手段的“工分”越多越好，從而走上了“歧路”。

近些年來(lái)，各級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張腳步未曾停下。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2022年末，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位975萬(wàn)余張，相比去年床位增加30萬(wàn)張。

新增的床位背后是成本的增加和還債的壓力，而醫(yī)院的診療量近幾年又受到明顯沖擊，有業(yè)內(nèi)人士無(wú)奈的形容，“這幾年醫(yī)院都‘餓壞了’”。

國(guó)家衛(wèi)健委公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，今年1-9月份我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量明顯提升，1-9月份出院人次與2019年同期相比增長(zhǎng)了16.7%，與去年同期相比增加了18.9%。病床使用率更是出現(xiàn)明顯提升，達(dá)到80.2%，相比去年同期提高了6.4個(gè)百分點(diǎn)。

這其中或許有著患者就醫(yī)需求得到釋放的原因，但不可否認(rèn)的是，也存在著部分醫(yī)院為了在年底分到更多醫(yī)保資金，錯(cuò)誤地“創(chuàng)造工分”，誘導(dǎo)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。

于是，在DIP/DRG支付方式改革的壓力之下，一些醫(yī)院開(kāi)始在“創(chuàng)造工分”的錯(cuò)誤道路上埋頭狂奔。

醫(yī)院開(kāi)展了更多的醫(yī)療服務(wù)，得到了更多的工分，卻導(dǎo)致集體秩序失衡，區(qū)域總點(diǎn)數(shù)/總分值的過(guò)度增加，進(jìn)而導(dǎo)致點(diǎn)值下降過(guò)快，反而影響了區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)院——醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)越多，虧損越厲害。

醫(yī)保政策研究者仲崇明認(rèn)為，點(diǎn)值可視為支付方式改革的風(fēng)向標(biāo)，在現(xiàn)階段宜采取偏穩(wěn)的調(diào)控方針，給持續(xù)改革以較穩(wěn)定的環(huán)境。

一位醫(yī)保政策研究者毫不客氣地指出，遇到點(diǎn)值貶值的問(wèn)題，醫(yī)保應(yīng)該有所作為，但作為“始作俑者”的某些醫(yī)院，也必須認(rèn)識(shí)到DIP/DRG支付方式改革之下，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合好自身定位，通過(guò)做好成本控制的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)盈利，而不是通過(guò)“找漏洞”的方式進(jìn)行冒險(xiǎn)操作。